Intake

Persoonsgegevens

Welk van de onderstaande opties is bij jou van toepassing?

Ik heb pijn en/of een beperking en wil graag daaraan verholpen wordenIk wil graag een inschatting hebben over mijn belastbaarheid door middel van onderzoekIk ben aan het groeien of heb recentelijk een groeispurt gehad en ik wil weten of sporten nu goed is voor mijn lichaam

Klachtomschrijving (indien van toepassing)

Aangedane zijde

Akkoord

Ik geef hierbij toestemming voor deelname aan landelijk onderzoek (Qualizorg) ter kwaliteitsbevordering

Ja, ik ben op de hoogte van de praktijkregels en stem hiermee in Lees hier de praktijkregels

Heeft u reeds een afspraak gemaakt?

JaNee, ik wens graag gebeld te worden voor een afspraak